多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染暴发流行调查

张浩军   张映华   王  燕   朱  玲   刘惠萱   张  俭

（甘肃省人民医院感染管理科    甘肃  兰州   730000）

摘要   目的   调查分析北方某医院机械通气患者下呼吸道多重耐药鲍曼不动杆菌造成局部医院感染暴发流行的原因及传播途径，并探讨预防控制对策。   方法   采用流行病学方法，对某医院2005年11月10日-20日期间机械通气患者发生下呼吸道多重耐药鲍曼不动杆菌感染暴发流行进行调查分析。   结果   某医院在10d天内连续发生7例机械通气患者下呼吸道多重耐药鲍曼不动杆菌感染暴发流行，其中6例治愈，1例死亡；且该7例患者下呼吸道标本中分离出同一克隆株的多重耐药鲍曼不动杆菌。   结论   呼吸机管路消毒不严、部分医务人员无菌观念淡薄、无菌操作执行不严格是引起此次机械通气患者下呼吸道多重耐药鲍曼不动杆菌感染暴发流行的主要原因，应加强呼吸机消毒管理，严格执行无菌操作技术，预防医院感染暴发流行。

关键词   机械通气   多重耐药鲍曼不动杆菌    医院感染   暴发流行

中图分类号：

鲍曼不动杆菌（Ab）是一种条件致病菌，广泛存在于自然界、医院环境及人体皮肤，同时也是医院感染的重要病原菌，其主要引起呼吸道感染，也可引起菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。近年来Ab感染逐步增多，其耐药性日益严重，已引起临床和微生物界学者的广泛关注^[1]。Ab感染通常在患有严重基础性疾病及长期大量使用广谱抗菌药物的情况下发生，由于它的耐药机制复杂，且具有多重耐药性，容易造成暴发流行^[2]。笔者就某医院在10d内连续发生7例机械通气患者下呼吸道多重耐药Ab感染暴发流行进行调查分析，查找感染源和感染途径，为预防和控制医院感染提供参考，现将结果报告如下：

1.临床资料

1.1 一般资料  7例患者中，男6例，女1例；年龄27-75岁，平均年龄51.6岁；煤矿瓦斯爆炸全身大面积烧伤患者4例，慢性阻塞性肺气肿合并其它呼吸道疾病3例。

1.2 感染出现时间  2005年11月10日，烧伤科病区报告首例患者痰标本及血标本中分离到多重耐药Ab，随后10d之内烧伤科、呼吸科（普通病区、干部病区）又相继报告分别有6例患者从痰标本、烧伤创面分泌物中分离到多重耐药Ab。

1.3 临床表现与辅助检查  7例患者临床均表现为发热、咳嗽、咳痰，肺部可闻及湿啰音，X线胸片显示肺部呈现肺炎改变，白细胞总数及中性粒细胞均有不同程度的升高，7例患者的痰标本、4例患者烧伤创面分泌物、1例患者血标本多次培养均分离到多重耐药Ab。

1.4 与感染有关的高危因素  7例患者中，4例为同一煤矿瓦斯矿难中全身大面积烧伤患者，其余3例为老年性呼吸道疾病患者，该组病例均自身抵抗力较低；7例患者均接受了气管切开、有创机械通气等侵袭性操作；住院期间该组患者均接受了广谱抗菌药物及抗真菌药物治疗。

2. 流行病学调查

2.1 感染时间  2005年11月10日，烧伤科病区报告首例多重耐药Ab感染患者，随后在11月13日-20日烧伤科、呼吸科（普通病区、干部病区）又相继报告了6例多重耐药Ab感染患者，时间分布相对比较集中，呈现暴发流行趋势。

2.2 区域分布  7例患者分布在3个病区2个专业（烧伤、呼吸），其中4例患者均为同一煤矿瓦斯矿难中全身大面积烧伤患者，在当地急救后转入我院；呼吸专业3例患者均为患有严重呼吸道基础疾病的老年患者，结合该组病例所分离到的多重耐药Ab耐药谱相同，即除了多粘菌素敏感外其余抗菌药物均耐药，因此可考虑为同源性暴发。

2.3 微生物学监测  分别对3个病区医务人员手、鼻前庭、呼吸机管路、气管套管、雾化吸入器及其管路、湿化瓶、病区环境、物表、门把手、治疗车等标本进行采样，结果显示病区环境、医护人员手、门把手等多份标本细菌总数超标，其中1台呼吸机的管路中分离到Ab。

2.4 危险因素调查  7例患者均病情较重，其中2例烧伤患者在当地医院即行气管切开，机械通气，11月2日转入我院后于11月10日首例患者呼吸道标本中分离到多重耐药Ab，且4例烧伤患者入院后曾经先后互相同处一病室，同时此4例患者先后使用我院烧伤科两台雾化吸入器进行雾化吸入治疗；7例患者中有4例先后使用3台呼吸机进行机械通气治疗。该组患者所处病室均空间拥挤，缺乏空气对流，加之陪护、探视者出入较多，可能增加了传播机会。此外，医护人员操作治疗前后洗手过于简单，甚至由于各种原因未洗手而接触了该组病例。

2.5 控制措施  在抗菌药物治疗的基础上，7例患者均采取单间隔离，并对所在病区大环境进行彻底消毒；加强医护人员个人防护及手卫生，特别强调严格遵守洗手制度；加强呼吸机消毒工作，对滤网及管路彻底清洗，含氯消毒剂浸泡后送供应室灭菌；同时每台呼吸机配备一套备用管路，确保消毒灭菌效果；加强雾化吸入器、氧气湿化瓶的清洗与消毒；经过上述措施的实行，经监测再未发现多重耐药Ab感染患者。

3. 结果

3.1 同源性暴发的证实  经过对7例患者标本中分离出的8株Ab及呼吸机管路中分离出的1株Ab进行DNA-ladder检测（结果见图1），发现该组菌株具有相同的DNA条带，证实为同一克隆株，因此确定此次多重耐药Ab感染暴发流行为同源暴发。

图1 分离到的Ab  DNA-ladder检测结果

3.2 传播途径  经过对7例患者的流行病学调查，基本可以归纳出此次暴发流行的传播途径（见图2）可能是由于4例烧伤患者交叉感染后通过呼吸机管路及医务人员手传播而造成。

图2 多重耐药Ab感染暴发流行传播途径示意图

从示意图中可以看到，由于烧伤患者④先后使用了呼吸机A、B、C，而在其使用后该3台呼吸机又先后被呼吸科3例患者使用，同时造成该3例患者先后发生了下呼吸道多重耐药Ab感染。而烧伤科4例患者由于入院后曾经先后互相同处一病室，均使用我院烧伤科两台雾化吸入器先后进行雾化吸入治疗，可能造成交叉感染。

4.讨论

不动杆菌虽是一种条件致病菌，但只要条件适宜，可迅速引起感染，近年来不动杆菌已成为医院感染的重要致病菌^[3]，其感染部位最常见于下呼吸道，而临床多重耐药菌株日趋增加^[4,5]，如前所述，Ab对抗菌药物耐药机制复杂，且具有多重耐药性，是潜在的医院感染暴发病原体，容易造成医院感染暴发流行^[2,6]。本次暴发流行主要是多重耐药Ab造成机械通气患者下呼吸道感染。同时还应该注意到的是，造成本次暴发流行的多重耐药Ab可以称得上是“全耐药”菌株，体外药敏实验中除多粘菌素敏感外，其余抗菌药物均耐药，应该引起医学界广泛关注和高度警惕。

国内有报道指出，由于广谱抗菌药物的广泛使用，导致敏感细菌被杀灭，使得耐药的Ab得到优势的生长，为该菌的流行创造了条件^[7]，此次感染的7例患者均使用了大量的广谱抗菌药物和抗真菌药物，也说明了这一点。

国内外研究表明，导致Ab感染的危险因素主要有：机械通气、气管插管、高龄和严重基础疾病、广谱抗菌药物使用、介入性导管留置时间长、住院天数长等^[6,8]，本次感染的7例患者均有严重的基础疾病，特别是4例烧伤患者，全身完整皮肤粘膜屏障功能丧失，机体抵抗力较弱，且7例患者均接受了呼吸机机械通气辅助呼吸、气管插管等侵袭性操作，导致多重耐药Ab感染暴发流行。

本次多重耐药Ab感染暴发流行主要通过呼吸机造成了不同病区间的传播，从呼吸机管路中分离到同一克隆株的Ab证明了这一点，这主要是由于我院呼吸机数量较少，当矿难矿工一次性转入较多时，医院临时借调其他病区的呼吸机急诊使用，而在各病区相互调配过程中，由于患者病情危重、时间紧迫而造成管路消毒不严格导致不同病区间耐药菌株的传播。

医护人员的手是传播耐药菌的重要途径,在做与患者身体接触的护理与检查治疗时,通过皮肤-皮肤的接触及皮肤与患者体液、血液、污染物等接触,将耐药菌传给易感宿主^[9]。本次调查发现，医务人员，尤其是护理人员同时照顾许多住院患者，接触患者前后洗手过于简单；有的由于工作繁忙，缺乏无菌观念，未做充分洗手甚至不洗手就去接触患者，引起交叉感染。

国内研究同时表明，重症监护病房环境污染也是造成Ab感染及暴发流行的重要原因^[9,10]，此次感染的7例患者因病情危重，分别住在病区的监护病房，但由于我院正在进行旧楼改造，医疗用房紧张，导致病区监护病房空间狭小，缺乏空气对流，加之陪护、探视者出入较多，可能增加了传播机会。因此，环境污染也是本次暴发流行的一个重要因素。

综上所述，我们推断本次机械通气患者下呼吸道多重耐药鲍曼不动杆菌感染暴发流行主要是由于病房环境污染、医务人员无菌观念淡薄、无菌操作执行不严格等多种因素引起，并通过消毒不严的呼吸机管路以及医护人员手在不同患者间引起传播而造成。而我们针对上述因素采取针对性措施后再未发现新病例也应证了我们的推断。因此，重视医院感染，增强医务人员无菌观念，严格执行无菌操作技术规范，认真落实各项消毒隔离制度，是预防和控制医院感染暴发流行的有效措施和途径。

（致谢：感谢甘肃省临床检验中心微生物实验室及甘肃省人民医院检验科微生物室检验人员及护理部、医务处同仁给予的大力支持和帮助。）

参考文献

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